Bien Vivre à Lambres

Local 1 rue Thiers - Lambres lez Douai

BVL, Bien Vivre à Lambres

Adhésion 2021

 

 

 

CONJOINT

NOM

 

 

 

PRENOM

 

 

 

DATE DE NAISSANCE

 

 

TEL FIXE

 

 

TEL MOBILE

 

 

ADRESSE MAIL (en caractères lisibles svp merci)

 

 

ADRESSE

 

 

 

 

Je reconnais :

  • avoir été informé(e) des statuts (pièce jointe)
  • avoir lu et accepté le règlement intérieur (pièce jointe)

J’accepte d’être contacté(e) par internet par mail, et/ou par téléphone, et/ou par courrier.

Veuillez fournir un certificat médical avant le 31 mars. (si nécessaire car valable 3 ans, obligatoire pour les nouveaux adhérents)

Joindre à ce bulletin complété un chèque de 12€ à l’ordre de BVL, bien vivre à Lambres que vous pouvez remettre à un membre du bureau ou à un meneur ou déposer dans la boîte aux lettres du local BVL 1 rue Thiers

Fait le                                        Signature